Troubles en psychiatrie : compte rendu de la séance du séminaire « RE/lire » du 17 février 2014 avec Isabelle Coutant et Jean Guillonneau

Par Mathias Pareyre

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La séance a été ouverte par Isabelle Coutant qui nous a présenté les résultats de son enquête et les questions de méthode auxquelles elle a dû faire face. Son enquête débute au moment où différents éléments socio-politiques (notamment le rapport INSERM en 2005 et les émeutes en banlieues la même année) font de la souffrance mentale des adolescents un problème de santé publique, mais aussi une question sociale. La prise en charge de la déviance juvénile se conçoit alors de plus en plus dans une perspective de gestion du risque. S’inspirant des travaux de Michel Foucault et de Robert Castel, Isabelle Coutant a choisi d’étudier cette frontière de plus en plus poreuse entre psychiatrie juvénile et troubles sociaux, en intégrant une unité psychiatrique pour adolescents dans un secteur défavorisé de la banlieue parisienne.

Mener l’enquête dans une unité psychiatrique pour adolescents

Grâce au Dr Guillonneau qui lui a ouvert les portes de l’unité, la jeune chercheuse s’est facilement intégrée dans ce service, comportant un centre d’hospitalisation permanent de 10 lits, un centre de jour d’environ 25 places, et un centre de consultation suivant environ 400 jeunes. La réception de la part d’une partie du corps médical fut plutôt favorable, et cela s’explique en partie par son intérêt pour la sociologie, en raison notamment de la démarche inductive de cette discipline dans un cadre particulier, celui d’une unité de banlieue, non universitaire, dans une zone de soin un peu délaissée qui a un intérêt à trouver dans la sociologie une alliée face à la montée en puissance des sciences cognitives. En revanche, certains membres du personnel, plus imprégnés de psychanalyse, se sont montrés plus méfiants, renvoyant la sociologue à un possible désir de voyeurisme.

Les hospitalisations conduites par l’unité sont des hospitalisations de crise, qui durent de un à trois mois maximum. La psychiatrie qui y est pratiquée s’est progressivement éloignée du modèle utopique initial tel qu’il avait été pensé au moment de la création de l’unité. Les membres du personnel ont ainsi été obligés au fil des mois de fermer les portes à clefs, de renforcer les fenêtres et de créer une chambre d’isolement, trois mesures absentes du projet initial. Néanmoins, ce projet ne s’inscrit pas moins clairement dans le courant de ce qu’on appelle la « psychiatrie institutionnelle ». Celle-ci a notamment pour caractéristique d’impliquer le « petit personnel » (et notamment les aides-soignantes) de façon assez horizontale dans le soin, tout en continuant de croire aux vertus de l’hospitalisation, contrairement au courant de l’antipsychiatrie, très en vogue dans les années 1970, qui s’oppose à l’enfermement des malades et tend à nier l’existence même de la folie.

Le service prend en charge les « pathologies nouvelles », troubles situés entre la psychose et la névrose, autrement dit des « états limites », ou « bordeline » selon Isabelle Coutant, plus fréquents chez les adolescents des classes populaires que chez les jeunes d’autres classes sociales. C’est d’ailleurs ce flou dans la catégorisation des troubles qui a intéressé la sociologue. L’enquête s’est déroulée pendant plusieurs mois, dans l’unité et à l’extérieur, à l’occasion des déplacements du Dr Guillonneau notamment. Isabelle Coutant ne s’est heurtée qu’à très peu de refus de la part des familles et des adolescents, même si elle a été progressivement assimilée à une soignante par la plupart des patients. Elle a pu tour à tour recourir à l’observation et aux entretiens, tout en ayant accès à certains dossiers de patients. Suivant à peu près une trentaine de cas pendant la durée de l’enquête, elle a reconnu avoir mal estimé le rôle de figure de référence qu’elle allait jouer pour bon nombre d’adolescents.

La question de la psychiatrisation des troubles sociaux

Isabelle Coutant a au cours de sa présentation plusieurs fois réaffirmé son désir initial de travailler sur les déterminations sociales des troubles du comportement. Néanmoins elle s’est rendu compte au cours de son enquête de l’extrême difficulté d’une telle réflexion, ayant très peu d’éléments sur les trajectoires sociales des jeunes hospitalisés, et étant ignorante des questions psychiatrique. Mais son enquête lui a permis de mettre le doigt sur des questions pertinentes, au cas par cas, en particulier sur la question du « travail » des soignants et sur celle des catégories indigènes. Qu’est-ce que faire du « bon travail » en psychiatrie ? Comment se fait le travail ? En quoi consiste-t-il ? Méthodologiquement, pour alimenter sa réflexion, elle est partie des situations de désaccords et de conflits qu’elle a pu observer, et à prêté une attention particulière au travail de parole qui est effectué. Le travail de justification et de légitimation notamment est très important, vis-à-vis des patients et des parents, mais aussi entre soignants. Isabelle Coutant insiste sur la « pédagogie de la réflexivité », c’est-à-dire sur l’enseignement par le corps médical d’un rapport à soi, qui se fait en particulier par l’utilisation de très nombreuses métaphores, comme celle de la maison en ruine qu’il faut reconstruire. L’ambition du corps médical est ainsi de faire acquérir aux patients le « pouvoir du dire », processus de co-construction. Le style documentaire auquel la sociologue a recours dans son ouvrage exprime d’ailleurs sa volonté de restituer en détail certaines scènes, afin de décrire au mieux ce travail de reconstruction personnelle dans lequel les émotions et les gestes occupent une place importante.

Par l’intermédiaire de cette méthodologie et de ses observations, Isabelle Coutant a pu en partie revenir à la question de la psychiatrisation de la question sociale. Des jeunes sont hospitalisés pour des troubles qui relèvent plus de la transgression sociale que de la pathologie, et ce parfois plus longtemps que d’autres présentant des symptômes plus lourds, mais moins assimilables à des troubles à l’ordre scolaire ou public. Des jeunes « ingérables » atterrissent ainsi en psychiatrie parce que les services éducatifs ne parviennent plus à les prendre en charge. Mais, a contrario, Isabelle Coutant s’est rendu compte de la réticence des professionnels de l’unité à hospitaliser les jeunes et à prendre en charge, via la psychiatrie, la fonction de contrôle social. Le monde de la psychiatrie continue donc aujourd’hui d’être inquiet de ce rôle de contrôle social et d’enfermement auquel il est de plus en plus réduit. La psychiatrie essaye de fuir son rôle d’asile, et craint toujours un retour à l’enfermement des pauvres.

Jean Guillonneau : « Un regard qui est à la fois le nôtre et pas le nôtre »

Jean Guillonneau est revenu quant à lui dans un premier temps sur la genèse de cette unité psychiatrique de la banlieue parisienne. L’idée initiale, germée à la fin des années 1980, tenait au constat d’un manque et des difficultés des entourages médicaux habituels à gérer ces adolescents. L’unité voit le jour en 1997 avec l’ambition de pouvoir offrir un soin psychiatrique cohérent et spécifique pour les adolescents. Après l’utopie et l’euphorie des premiers temps, la réalité s’est imposée à l’équipe soignante Les conditions matérielles se sont avérées plus difficiles que prévue, mais l’équipe a accumulée une expérience de plus en plus importante et de normes de travail ont progressivement été instituées. Au moment de l’arrivée d’Isabelle Coutant, Jean Guillonneau était sur le départ. Le grignotage progressif par l’administration des grandes libertés dont il jouissait au début de la création de l’unité l’a poussé à partir.

Le résultat de l’enquête dont Jean Guillonneau a eu connaissance beaucoup plus tard, avec la parution du livre en 2012, l’a passionné. Il a notamment trouvé l’aspect « portrait » de l’enquête vraiment très réussi. La description, « admirable » selon le psychiatre, a même été jugée trop intime par certains qui ont reproché à Isabelle Coutant de les avoir mis à nu. Jean Guillonneau a surtout insisté sur l’angle de vue de la sociologue. « Elle nous regarde, mais avec un regard qui est à la fois le nôtre et pas le nôtre. Bien qu’Isabelle se soit coulée dans notre regard, elle possédait ses propres grilles ». La lecture de l’ouvrage a évidemment mis en lumière pour Jean Guillonneau les questions qu’il se posait lui aussi : le travail de « co-construction », la pédagogie de la réflexivité, le travail avec les familles, l’imbrication du psychiatre et du social. Le psychiatre a aussi pris davantage conscience du contexte plus large de transformation des modes de prise en charge des individus par l’Etat. Ce point, assez éloigné de son travail quotidien, fait également écho à la question de l’autorité et à celle des normes, bien détaillées par Isabelle Coutant. Même s’il essaye d’occulter ces questions pour continuer à faire son travail en s’écartant de toute idéologie, Jean Guillonneau n’a pu s’empêcher à la lecture de l’ouvrage de souligner les questions qui pourraient le gêner : comment s’assoit et se justifie l’autorité psychiatrique ? La psychiatrie inculque-t-elle les normes du groupe dominant aux groupes dominées ? Réaliste mais recouvert d’un voile utopique, Jean Guillonneau a ainsi conclu en parlant du travail d’Isabelle Coutant : « mon travail n’est pas d’inculquer aux patients les normes des classes moyennes et supérieures, mais… Et si elle avait raison ? »

Troubles en psychiatrie : Isabelle Coutant est l’invitée du séminaire « re/lire »

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Isabelle Coutant

 

Par Guillaume Cassier

Le rapporteur de la mission parlementaire sur la santé mentale ’pointait, à la fin de l’année 2013, une hausse sans précédent de plus de 50% en cinq ans du nombre d’hospitalisations en psychiatrie sans consentement de la personne. Ce recours accru à la psychiatrisation contrainte repose avec acuité la question du pouvoir psychiatrique, à cheval entre le soin médical apporté aux patients et le contrôle social des populations, double rôle mis en évidence déjà par les travaux de Foucault. Dans un champ de recherche où les sciences humaines ont fait leurs l’étude de l’institution psychiatrique avant de porter plus récemment le thème de la souffrance psychique, l’originalité du travail d’Isabelle Coutant est à trouver dans une approche résolument ethnographique, soucieuse d’apporter un regard venu de l’intérieur (celui des usagers et des professionnels) sur le fonctionnement d’un l’hôpital psychiatrique.

Grâce à une longue enquête de terrain réalisée un an après les émeutes de 2005 dans une unité psychiatrique pour adolescents située dans une zone défavorisée de l’agglomération parisienne, la sociologue nous donne un aperçu inédit de la psychiatrie en banlieue. D’après les psychiatres de cette unité, elle se situe à mille lieux de la psychiatrie parisienne en termes de  moyens (moindre présence de psychiatres), de missions (les obligations de secteur l’emportent sur la recherche universitaire) et de public (adolescents élevés par des parents des classes moyennes et favorisées à Paris, contre adolescents relevant de l’Aide sociale à l’enfance dans l’unité étudiée). Les caractéristiques sociales de la population du secteur font d’ailleurs de cette unité un cas limite de l’institution psychiatrique, en ce que les patients accueillis mettent bien souvent à l’épreuve la catégorisation traditionnelle des pathologies psychiques : l’hospitalisation est le plus souvent déterminée moins par le diagnostic d’une pathologie précise que par le caractère « ingérable » d’un individu qualifié de « border line ». Le choix revendiqué d’une rédaction en « style documentaire » faite de retranscriptions de conversations et de scènes observées n’est pas seulement ici un moyen d’écarter poncifs et fantasmes sur l’hôpital psychiatrique, il se prête à la restitution par bribes des trajectoires d’individus et laisse entrevoir le quotidien de la psychiatrie en actes. C’est précisément cette prise en compte de l’ensemble des personnels et de la variété des patients qui permet de complexifier l’analyse de l’exercice du pouvoir psychiatrique et d’en penser les modalités les plus récentes, puisqu’il ne dépend plus uniquement des psychiatres et mobilise un collectif de travail beaucoup plus étendu (aides-soignants, infirmières, éducatrices) avec lequel le chef de l’unité doit composer.

L’enquête ethnographique met également en lumière les représentations de celles et ceux qui font l’hôpital psychiatrique, traversées à la fois par le contexte d’intolérance croissante à l’égard de la délinquance juvénile en milieu populaire et par la crainte d’être instrumentalisés dans une perspective de contrôle social des populations pauvres considérées comme dangereuses en raison de certains troubles de conduite. Conscients du dilemme permanent entre « internement abusif »  et « externement abusif » (p. 212), les professionnels encadrants de l’unité travaillent auprès des patients et de leurs familles, en parallèle de la prise en charge médicale, à une légitimation de leur autorité. Cette autorité du corps psychiatrique repose davantage sur le « travailler avec » que sur le « travailler sur » qui émanerait d’un pouvoir vertical, dans une démarche de co-construction qui s’inscrit en réalité, d’après l’auteur, dans un mouvement plus général de transformation du gouvernement des populations.

Affleure enfin la souffrance sociale de l’institution psychiatrique censée traiter les souffrances psychiques de ses patients. La pénurie récurrente de psychiatres et d’infirmiers-psychiatres combinée au rôle de soupape souvent dévolu à la psychiatrie face aux autres institutions d’encadrement de la jeunesse en difficulté (Protection judiciaire de la jeunesse, Aide sociale à l’enfance, instituts médico-éducatifs, Education nationale) engendrent des situations de sous-effectif d’encadrants, face au sur-effectif de patients dû dans bien des cas à des hospitalisations excessives sources de chronicisation du suivi psychiatrique pour des patients censés pourtant être pris en charge par l’unité uniquement en période de crise. Serait-ce, comme le suggère Isabelle Coutant, cette position de sciences dominées commune à la sociologie et la psychiatrie, face à l’essor des sciences cognitives assises sur une vision biologisante des troubles, qui permet un renversement de la méfiance séculaire vers une « alliance probable » (p. 31) ?

C’est à cette question de la recomposition du paysage scientifique sur la santé mentale, mais aussi à celles des nouveaux modes de légitimation de l’autorité de l’Etat sur la jeunesse en difficulté ou des spécificités de la psychiatrie en banlieue, que pourront entre autres répondre Isabelle Coutant et Jean Guillonneau, invités à débattre lors de la quatrième séance du séminaire « relire les sciences sociales » qui se tiendra le lundi 20 janvier 2014.

 

Renseignements pratiques pour assister à la séance du séminaire :

http://www.liens-socio.org/Troubles-en-psychiatrie

 

Isabelle Coutant :

Sociologue et chargée de recherche au CNRS. Dans son ouvrage précédent intitulé Délit de jeunesse. La justice face aux quartiers (2005), elle s’était déjà interrogée sur le rapport des classes populaires aux institutions.

 

Jean Guillonneau :

Médecin psychiatre dans un Centre médical et pédagogique (CMP) pour adolescents de la région parisienne. Il avait ouvert à Isabelle Coutant les portes de l’unité psychiatrique dont il était alors le responsable. Partisan de l’antipsychiatrie dans sa jeunesse, il en est revenu pour aujourd’hui se définir comme « pragmatique » (p. 31). Attaché à la psychiatrie institutionnelle tout en ne diabolisant pas la psychiatrie américaine et son tropisme pour les médicaments, il entend asseoir la prise en charge psychiatrique de l’unité sur trois piliers : « les médicaments si besoin, la psychothérapie, l’insertion » (p. 195).