Troubles en psychiatrie : compte rendu de la séance du séminaire « RE/lire » du 17 février 2014 avec Isabelle Coutant et Jean Guillonneau

Par Mathias Pareyre

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La séance a été ouverte par Isabelle Coutant qui nous a présenté les résultats de son enquête et les questions de méthode auxquelles elle a dû faire face. Son enquête débute au moment où différents éléments socio-politiques (notamment le rapport INSERM en 2005 et les émeutes en banlieues la même année) font de la souffrance mentale des adolescents un problème de santé publique, mais aussi une question sociale. La prise en charge de la déviance juvénile se conçoit alors de plus en plus dans une perspective de gestion du risque. S’inspirant des travaux de Michel Foucault et de Robert Castel, Isabelle Coutant a choisi d’étudier cette frontière de plus en plus poreuse entre psychiatrie juvénile et troubles sociaux, en intégrant une unité psychiatrique pour adolescents dans un secteur défavorisé de la banlieue parisienne.

Mener l’enquête dans une unité psychiatrique pour adolescents

Grâce au Dr Guillonneau qui lui a ouvert les portes de l’unité, la jeune chercheuse s’est facilement intégrée dans ce service, comportant un centre d’hospitalisation permanent de 10 lits, un centre de jour d’environ 25 places, et un centre de consultation suivant environ 400 jeunes. La réception de la part d’une partie du corps médical fut plutôt favorable, et cela s’explique en partie par son intérêt pour la sociologie, en raison notamment de la démarche inductive de cette discipline dans un cadre particulier, celui d’une unité de banlieue, non universitaire, dans une zone de soin un peu délaissée qui a un intérêt à trouver dans la sociologie une alliée face à la montée en puissance des sciences cognitives. En revanche, certains membres du personnel, plus imprégnés de psychanalyse, se sont montrés plus méfiants, renvoyant la sociologue à un possible désir de voyeurisme.

Les hospitalisations conduites par l’unité sont des hospitalisations de crise, qui durent de un à trois mois maximum. La psychiatrie qui y est pratiquée s’est progressivement éloignée du modèle utopique initial tel qu’il avait été pensé au moment de la création de l’unité. Les membres du personnel ont ainsi été obligés au fil des mois de fermer les portes à clefs, de renforcer les fenêtres et de créer une chambre d’isolement, trois mesures absentes du projet initial. Néanmoins, ce projet ne s’inscrit pas moins clairement dans le courant de ce qu’on appelle la « psychiatrie institutionnelle ». Celle-ci a notamment pour caractéristique d’impliquer le « petit personnel » (et notamment les aides-soignantes) de façon assez horizontale dans le soin, tout en continuant de croire aux vertus de l’hospitalisation, contrairement au courant de l’antipsychiatrie, très en vogue dans les années 1970, qui s’oppose à l’enfermement des malades et tend à nier l’existence même de la folie.

Le service prend en charge les « pathologies nouvelles », troubles situés entre la psychose et la névrose, autrement dit des « états limites », ou « bordeline » selon Isabelle Coutant, plus fréquents chez les adolescents des classes populaires que chez les jeunes d’autres classes sociales. C’est d’ailleurs ce flou dans la catégorisation des troubles qui a intéressé la sociologue. L’enquête s’est déroulée pendant plusieurs mois, dans l’unité et à l’extérieur, à l’occasion des déplacements du Dr Guillonneau notamment. Isabelle Coutant ne s’est heurtée qu’à très peu de refus de la part des familles et des adolescents, même si elle a été progressivement assimilée à une soignante par la plupart des patients. Elle a pu tour à tour recourir à l’observation et aux entretiens, tout en ayant accès à certains dossiers de patients. Suivant à peu près une trentaine de cas pendant la durée de l’enquête, elle a reconnu avoir mal estimé le rôle de figure de référence qu’elle allait jouer pour bon nombre d’adolescents.

La question de la psychiatrisation des troubles sociaux

Isabelle Coutant a au cours de sa présentation plusieurs fois réaffirmé son désir initial de travailler sur les déterminations sociales des troubles du comportement. Néanmoins elle s’est rendu compte au cours de son enquête de l’extrême difficulté d’une telle réflexion, ayant très peu d’éléments sur les trajectoires sociales des jeunes hospitalisés, et étant ignorante des questions psychiatrique. Mais son enquête lui a permis de mettre le doigt sur des questions pertinentes, au cas par cas, en particulier sur la question du « travail » des soignants et sur celle des catégories indigènes. Qu’est-ce que faire du « bon travail » en psychiatrie ? Comment se fait le travail ? En quoi consiste-t-il ? Méthodologiquement, pour alimenter sa réflexion, elle est partie des situations de désaccords et de conflits qu’elle a pu observer, et à prêté une attention particulière au travail de parole qui est effectué. Le travail de justification et de légitimation notamment est très important, vis-à-vis des patients et des parents, mais aussi entre soignants. Isabelle Coutant insiste sur la « pédagogie de la réflexivité », c’est-à-dire sur l’enseignement par le corps médical d’un rapport à soi, qui se fait en particulier par l’utilisation de très nombreuses métaphores, comme celle de la maison en ruine qu’il faut reconstruire. L’ambition du corps médical est ainsi de faire acquérir aux patients le « pouvoir du dire », processus de co-construction. Le style documentaire auquel la sociologue a recours dans son ouvrage exprime d’ailleurs sa volonté de restituer en détail certaines scènes, afin de décrire au mieux ce travail de reconstruction personnelle dans lequel les émotions et les gestes occupent une place importante.

Par l’intermédiaire de cette méthodologie et de ses observations, Isabelle Coutant a pu en partie revenir à la question de la psychiatrisation de la question sociale. Des jeunes sont hospitalisés pour des troubles qui relèvent plus de la transgression sociale que de la pathologie, et ce parfois plus longtemps que d’autres présentant des symptômes plus lourds, mais moins assimilables à des troubles à l’ordre scolaire ou public. Des jeunes « ingérables » atterrissent ainsi en psychiatrie parce que les services éducatifs ne parviennent plus à les prendre en charge. Mais, a contrario, Isabelle Coutant s’est rendu compte de la réticence des professionnels de l’unité à hospitaliser les jeunes et à prendre en charge, via la psychiatrie, la fonction de contrôle social. Le monde de la psychiatrie continue donc aujourd’hui d’être inquiet de ce rôle de contrôle social et d’enfermement auquel il est de plus en plus réduit. La psychiatrie essaye de fuir son rôle d’asile, et craint toujours un retour à l’enfermement des pauvres.

Jean Guillonneau : « Un regard qui est à la fois le nôtre et pas le nôtre »

Jean Guillonneau est revenu quant à lui dans un premier temps sur la genèse de cette unité psychiatrique de la banlieue parisienne. L’idée initiale, germée à la fin des années 1980, tenait au constat d’un manque et des difficultés des entourages médicaux habituels à gérer ces adolescents. L’unité voit le jour en 1997 avec l’ambition de pouvoir offrir un soin psychiatrique cohérent et spécifique pour les adolescents. Après l’utopie et l’euphorie des premiers temps, la réalité s’est imposée à l’équipe soignante Les conditions matérielles se sont avérées plus difficiles que prévue, mais l’équipe a accumulée une expérience de plus en plus importante et de normes de travail ont progressivement été instituées. Au moment de l’arrivée d’Isabelle Coutant, Jean Guillonneau était sur le départ. Le grignotage progressif par l’administration des grandes libertés dont il jouissait au début de la création de l’unité l’a poussé à partir.

Le résultat de l’enquête dont Jean Guillonneau a eu connaissance beaucoup plus tard, avec la parution du livre en 2012, l’a passionné. Il a notamment trouvé l’aspect « portrait » de l’enquête vraiment très réussi. La description, « admirable » selon le psychiatre, a même été jugée trop intime par certains qui ont reproché à Isabelle Coutant de les avoir mis à nu. Jean Guillonneau a surtout insisté sur l’angle de vue de la sociologue. « Elle nous regarde, mais avec un regard qui est à la fois le nôtre et pas le nôtre. Bien qu’Isabelle se soit coulée dans notre regard, elle possédait ses propres grilles ». La lecture de l’ouvrage a évidemment mis en lumière pour Jean Guillonneau les questions qu’il se posait lui aussi : le travail de « co-construction », la pédagogie de la réflexivité, le travail avec les familles, l’imbrication du psychiatre et du social. Le psychiatre a aussi pris davantage conscience du contexte plus large de transformation des modes de prise en charge des individus par l’Etat. Ce point, assez éloigné de son travail quotidien, fait également écho à la question de l’autorité et à celle des normes, bien détaillées par Isabelle Coutant. Même s’il essaye d’occulter ces questions pour continuer à faire son travail en s’écartant de toute idéologie, Jean Guillonneau n’a pu s’empêcher à la lecture de l’ouvrage de souligner les questions qui pourraient le gêner : comment s’assoit et se justifie l’autorité psychiatrique ? La psychiatrie inculque-t-elle les normes du groupe dominant aux groupes dominées ? Réaliste mais recouvert d’un voile utopique, Jean Guillonneau a ainsi conclu en parlant du travail d’Isabelle Coutant : « mon travail n’est pas d’inculquer aux patients les normes des classes moyennes et supérieures, mais… Et si elle avait raison ? »


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